Cerfa n°12758*01 — Enquête du CHSCT relative à un accident du travail grave

Le Cerfa 12758*01 est le formulaire destiné à consigner et transmettre les résultats de l’enquête relative à un accident du travail grave. Bien que son intitulé mentionne encore le CHSCT, il demeure utilisé depuis la transformation des CHSCT en CSE : l’enquête est désormais menée par une délégation composée d’un représentant de l’employeur et d’un membre du CSE.

Ce formulaire permet de :

• Recueillir des informations détaillées sur l’accident : identité de l’entreprise et de la victime, date, lieu, circonstances, nature et conséquences des blessures.
• Analyser les causes de l’accident et proposer des mesures de prévention pour éviter la répétition d’événements similaires.
• Formaliser un rapport officiel signé par les membres de la délégation d’enquête (employeur et représentants du personnel).
• Transmettre les conclusions à l’inspection du travail dans un délai de 15 jours, afin de permettre le contrôle et le suivi par l’administration.

Quand l’utiliser ?

Il s’utilise obligatoirement lors d’un accident du travail grave. Depuis la mise en place du CSE, le formulaire reste d’actualité (malgré la référence au CHSCT) et s’emploie dans le cadre de l’enquête CSE engagée pour analyser l’accident.

À qui l’envoyer ?

Le formulaire doit être transmis en double exemplaire à l’inspecteur du travail (DREETS/Direccte compétente) dans les 15 jours suivant la fin de l’enquête.

Remarques importantes

• Malgré le passage du CHSCT au CSE, le Cerfa 12758*01 n’a pas encore été renommé, mais demeure en usage.
• L’enquête est menée par une délégation paritaire (employeur / CSE) ; le rapport doit rester objectif et centré sur les faits (il peut être produit en justice).
• Ce Cerfa s’inscrit dans un ensemble de formulaires couvrant différents risques (accidents graves, maladies professionnelles, risques graves récurrents).
• Le rapport d’enquête constitue une base d’amélioration des conditions de travail et de la prévention des accidents futurs.